Allegato 1

Spett.le	Comune di Roggiano Gravina
Via Bufaletto n. 18
87017 Roggiano Gravina (CS)

Oggetto:	Fornitura arredi e attrezzature progetto “Recupero dell'ex mattatoio" - PON FESR Sicurezza per lo Sviluppo - Obiettivo Convergenza 2007-2013 . Obiettivo Operativo 2.8.
CUP: F43G11000100005. CIG: 5889764302.
Importo a base d’asta: € 42.770,55, esclusi oneri per la sicurezza (non soggetti a ribasso), pari a € 524,45, e al netto di I.V.A.	

DOMANDA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONE A CORREDO
DELLA DOMANDA E DELL’OFFERTA

_l_ sottoscritt_ _____________________________________ nato a  ______________________________il ________________________ residente nel Comune di __________________________________________ 
Provincia_________________  CAP / ZIP _________________________  Stato______________________ Via/Piazza _____________________________________________________________________________
nella sua qualità di ______________________________________________________________________
dell’impresa ____________________________________________________________________________
con sede nel Comune di__________________________________ Provincia ________________________
Stato _________________ Codice Fiscale __________________________ P.IVA ____________________
CHIEDE

di partecipare, in ottemperanza del D.Lgs 12-4-2006 n. 163 e S.M.I., da ora in avanti “Codice”, alla gara in oggetto. 
•	in qualità di impresa singola, (ai sensi dell’art. 34 lett. a) del “Codice”).

(Nota: il Consorzio ordinario di cui all’art. 2602 del Codice Civile è considerato impresa singola se eseguirà in toto il servizio con la propria struttura, senza le consorziate, configurandosi pertanto come unico centro di imputazione di interessi)

•	in aggregazione di operatori economici con la seguente forma:
o	Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (ai sensi dell’art. 34 lett. b) del “Codice”)

o	Consorzio tra imprese artigiane (ai sensi dell’art. 34 lett. b) del “Codice”)

A tal fine, ai sensi dell’art. 37 comma 7 del Codice, si comunicano le seguenti consorziate quali esecutrici del servizio:
1) Denominazione _________________________________________________________________
Sede Legale _____________________________________________________________________ Cod. Fiscale_________________________________

2) Denominazione _________________________________________________________________
Sede Legale _____________________________________________________________________ Cod. Fiscale_________________________________

3) Denominazione _________________________________________________________________
Sede Legale _____________________________________________________________________ Cod. Fiscale_________________________________

 (aggiungere righe se necessario)
o	Consorzio stabile (ai sensi dell’art. 34 lett. c) del “Codice”)
A tal fine, ai sensi dell’art. 36 comma 5 del Codice, si comunicano le seguenti consorziate per i quali si concorre:
1) Denominazione _________________________________________________________________
Sede Legale _____________________________________________________________________ Cod. Fiscale_________________________________

2) Denominazione _________________________________________________________________
Sede Legale _____________________________________________________________________ Cod. Fiscale_________________________________

3) Denominazione _________________________________________________________________
Sede Legale _____________________________________________________________________ Cod. Fiscale_________________________________

 (aggiungere righe se necessario)
o	Raggruppamento Temporaneo di Concorrenti (ai sensi dell’art. 34 lett. d) del “Codice”):
(barrare la casella corrispondente)
□ Costituito
□ da costituire
di tipo
□ verticale 
□ orizzontale
□ misto

o	Consorzio ordinario di concorrenti di cui all’ articolo 2602 del Codice Civile (ai sensi dell’art. 34 lett. e) del “Codice”):
(barrare la casella corrispondente)
□ Costituito 
□ Da costituire

o	Gruppo Europeo d’Interesse Economico (G.E.I.E.) (ai sensi dell’art. 34 lett. f) del “Codice”):

o	Altro __________________________________________________________________

Il sottoscritto, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.

DICHIARA

a)	di non trovarsi nelle condizioni previste nell’articolo 38, comma 1, del D.Lgs 12.04.2006, n. 163;
*****
b)	ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera a), D.Lgs 12.04.2006, n. 163: 

b1) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo o che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; 
Oppure 
b2) che sono cessate le incapacità personali derivanti da sentenza dichiarativa di   fallimento o di liquidazione coatta con la riabilitazione civile, pronunciata dall’organo giudiziario competente in base alle condizioni e con il procedimento previsto dal capo IX
Oppure
b3) che è venuta meno l’incapacità a contrarre – prevista nei casi di amministrazione controllata  e di concordato preventivo  – per revoca  o per cessazione dell’amministrazione controllata, ovvero per la chiusura del concordato preventivo – attraverso il provvedimento del giudice delegato che accerta l’avvenuta esecuzione del concordato  ovvero di risoluzione o annullamento dello stesso;
Oppure:
b4) che si è concluso il procedimento dell’amministrazione straordinaria di cui al D.Lgs. n. 270/99;
*****
c) che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423 (ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera b), D.Lgs 12.04.2006, n. 163); 
*****
d) che non è stata applicata dall’organo giudiziario competente una delle misure di prevenzione di cui alla Legge 27 dicembre 1956, n.. 1423 e s.m.i., nei confronti dei soggetti richiamati dall’art. 38, comma 1, lettera b), del D.lgs 12.04.2006, n. 163, misure che conseguono all’annotazione – negli appositi registri presso le segreterie delle procure della Repubblica e presso le cancellerie dei tribunali – della richiesta del relativo procedimento, la quale era stata inserita come informazione nel casellario informatico;
*****
e) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423 e di non ricadere nelle ipotesi di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, lett. m ter), del D.lgs 163/2006; 
*****
f) ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera c), D.Lgs 12.04.2006, n. 163: 
f1) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
Oppure
f2) che è venuta meno – nei confronti dei soggetti richiamati dall’art. 38, comma 1, lettera c), del D.lgs 12.04.2006, n. 163 condannati con sentenza definitiva per uno dei reati surrichiamati  l’incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione in forza della depenalizzazione del reato;
Oppure
f3) che è venuta meno – nei confronti dei soggetti richiamati dall’art. 38, comma 1, lettera c), del D.lgs 12.04.2006, n. 163 condannati con sentenza definitiva per uno dei reati surrichiamati  l’incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione in forza della concessione del provvedimento di riabilitazione;
Oppure
f4) che è venuta meno – nei confronti dei soggetti richiamati dall’art. 38, comma 1, lettera c), del D.lgs 12.04.2006, n. 163 condannati con sentenza definitiva per uno dei reati surrichiamati  l’incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione in forza della estinzione del reato dopo la condanna;
Oppure
f5) che è venuta meno – nei confronti dei soggetti richiamati dall’art. 38, comma 1, lettera c), del D.lgs 12.04.2006, n. 163 condannati con sentenza definitiva per uno dei reati surrichiamati  l’incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione in forza della revoca della condanna;
*****
g) ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera c), D.Lgs 12.04.2006, n. 163:
g1) che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all’articolo 38, comma 1, lettera c), del D.lgs 12.04.2006, n. 163;
Oppure
g2) che i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all’articolo 38, comma 1, lettera c), del D.lgs 12.04.2006, n. 163 nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara di che trattasi, sono i seguenti:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………;
e che nei confronti dei suddetti soggetti durante il periodo in cui rivestivano cariche societarie:

non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla moralità professionale ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
Oppure
nel caso di sentenze a carico, vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, dimostrabile con la documentazione allegata:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….;
*****
h) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 (ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera d), D.Lgs 12.04.2006, n. 163);
*****
i) di non avere commesso gravi violazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza ed ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro (ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera e), D.Lgs 12.04.2006, n. 163);
*****
j) che non è stata commessa grave negligenza o malafede nella esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che ha bandito la gara e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi prova dalla stazione appaltante (ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera f), D.Lgs 12.04.2006, n. 163);
*****
k) di non avere commesso violazioni gravi definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera g), D.Lgs 12.04.2006, n. 163);
*****
l) di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito (ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera i), D.Lgs 12.04.2006, n. 163);
*****
m) di non ricadere nelle ipotesi di esclusione previste alle lettere l) ed m-bis) del comma 1, dell’art. 38 del D. Lgs 163/2006;
*****
n) che nei confronti dell’impresa rappresentata non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del D.lgs  9 aprile 2008, n. 81 (ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera m), D.Lgs 12.04.2006, n. 163);

****
o) che l’impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001 e s.m.i.;
Oppure
p) che l’impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso entro il  termine ultimo di presentazione dell’offerta;
p1) la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000);
Oppure
p2) la propria ottemperanza agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti che abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000);
*****
q) di aver adempiuto all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
*****
r) Ai fini del comma 1, lettera m-quater), dell’’art. 38 del D.lgs163/2006 dichiara alternativamente: 
di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente . 
Elenca a tal fine la denominazione dei soggetti (compresa ragione sociale e  sede) rispetto ai quali si trova in situazione di controllo come controllante o come controllato ai sensi dell’art. 2359 del codice civile …………………………………………………………………………………………………………………………..…..
*****
s) di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art . 38, comma 1,  lettera h (ai sensi dell’art. 1 ter del D.Lgs. 163/2006), l) ed m-bis) del D.lgs163/2006 e ss.mm.ii;
*****
t) di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso l’INPS (matricola n……….) e l’INAIL (matricola n. ………….) e di essere in regola con i relativi versamenti;
*****
u) di non trovarsi in nessuna delle situazioni previste all’articolo 90, comma 8 del D.lgs 12.04.2006, n. 163 con il soggetto incaricato della progettazione dell’opera;
*****
v) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.lgs 12.04.2006, n. 163) di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione, ragione sociale, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e che la composizione del consorzio è quella di seguito riportata: ……………………………………………………………………………………………………….……………………
*****
w) (nel caso di concorrente stabilito in altri stati diversi dall’Italia, ex art. 47 del D.lgs 163/2006, che non possiede l’attestazione di qualificazione) di possedere i requisiti di ordine generale e speciale previsti dal d.P.R. 207/2010 ed accertati, ai sensi dell’articolo 62 della medesima disposizione regolamentare;
*****
x) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di: ………………………………. per le seguenti attività:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per gli operatori economici stabiliti in stati diversi dall’Italia, ex art. 47 del D.lgs 163/2006,  indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
numero di iscrizione  ……………………………………………………………………………….…………………….
data di iscrizione  …………………………………………………………………………………………………………
durata della ditta/data termine ……………………………………………………………………….………………….
forma giuridica  ……………………………………………………………………………………………………………
titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e il luogo di residenza):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… *****
y) che intende subappaltare  nella misura del ……………… % (in lettere: ………………%) - comunque in misura non superiore al 30% dell’importo a base d’asta, ai sensi dell’art. 170, comma 1, del D.P.R. 207/2010) -  le seguenti forniture:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… *****
z) di essere consapevole che non potrà subappaltare forniture se non quelle dichiarate al precedente punto y) e che  richieste di subappalto diverse ed ulteriori non saranno autorizzate dalla Stazione Appaltante;
*****
aa) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando e relativi allegati,  nel Capitolato Tecnico e Prestazionale, nel Capitolato Speciale d’Appalto,  nonché in tutti i rimanenti elaborati del Progetto Esecutivo; 
*****
bb) di essersi recato sul posto dove deve eseguirsi la fornitura, di avere esaminato tutti gli elaborati progettuali compreso il computo metrico estimativo di aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, di aver verificato le capacità e le disponibilità, compatibili con i tempi di esecuzione previsti, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione della fornitura e di aver giudicato la fornitura stessa realizzabile, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;
*****
cc) di aver effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria per l’esecuzione della fornitura nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia e categoria della fornitura in appalto;
*****
dd) di aver tenuto conto nell’offerta degli oneri previsti per i piani di sicurezza di cui all’art. 131 del  D.lgs 21.04.2006, n. 163 e degli oneri conseguenti l’adempimento degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di utilizzo dei residui e smaltimento dei rifiuti, di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguita la fornitura nonché di tutti gli oneri a carico dell’appaltatore previsti dal Capitolato Speciale di Appalto – e da tutti gli elaborati progettuali;
*****
ee) di prendere atto che si tratta di appalto a corpo;
*****
ff) ai fini delle comunicazioni (ex artt. 46, 48, 79 etc. del D.lgs 163/2006) relative al presente appalto di eleggere domicilio in …………………………………….……….. (….)  Via ………………………………….……… n. …….……. cap / ZIP ………..………. fax  …………………………………………………….………….………. e-mail ……………………………………….….
*****
gg) (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito) che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all’impresa:………………………………………………………………………………………………………………… e dichiara di assumere l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di appalti pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE. Inoltre prende atto che è vietata qualsiasi modificazione alla composizione delle associazioni temporanee e dei consorzi di cui all’art. 34, comma 1, lettera d), e) f) ed f bis) del D.lgs 12.04.2006, n. 163 rispetto a quella risultante dall’impegno presentato in sede di offerta;
*****
hh) (nel caso di associazione o consorzio o GEIE già costituito) di allegare Mandato collettivo  irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero l’atto costitutivo in copia autentica del consorzio o GEIE;
*****
ii) che l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate presso il quale si è iscritti è il seguente:
………………………………………………………………………………………………………………………….…...
*****
jj) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
*****
kk) Al fine di dimostrare la propria capacità economica e finanziaria, ai sensi dell’art. 41, lettera c) del D. Lgs. 163/2006, dichiara che negli ultimi 3 esercizi ha avuto i seguenti fatturati globali e importi relativi a forniture nel settore oggetto della gara di cui alla presente:

Anno Esercizio	Fatturato globale*	Importo relativo a forniture nel settore oggetto della gara	

			
* Tale importo deve essere almeno pari al doppio all’importo a base d’asta del presente appalto

*****
ll) Al fine di dimostrare la propria capacità tecnica e professionale, ai sensi dell’art. 42, lettera a) del D. Lgs. 163/2006, dichiara che le principali forniture prestate negli ultimi tre anni, con l'indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati, delle forniture stesse**, sono le seguenti:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
** Se trattasi di forniture prestate a favore di amministrazioni o enti pubblici, esse sono provate da certificati rilasciati e vistati dalle amministrazioni o dagli enti medesimi; se trattasi di forniture prestate a privati, l'effettuazione effettiva della prestazione è dichiarata da questi o, in mancanza, dallo stesso concorrente
.
*****

mm) (nel caso di soggetti che intendono riunirsi o consorziarsi ai sensi dell’art. 37 del D.lgs 163/2006) che le parti della fornitura che verranno eseguite da ciascuna associata sono quelle di seguito indicate:
……………………………………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………………..……….

*****
nn) di essere in possesso del Piano Operativo di Sicurezza dell’Azienda.

*****
oo) di non aver in corso né praticato intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile, ivi inclusi gli articoli 81 e ss. Del Trattato CE e gli articoli 2 e ss. della Legge n. 287/1990.

*****
pp) che l'Impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla Amministrazione titolare della RdO e che non ha commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale.

*****
qq)  di assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136 e s. m. i.

*****
rr) di aver esaminato l’avviso pubblico di cui all’RdO di che trattasi e di accettarne integralmente il contenuto.

Il sottoscritto dichiara, inoltre, di aver compilato con proprio pugno le dichiarazioni che precedono.

Allegati: - fotocopia documento d’identità

Data e luogo ___________________________

					IL DICHIARANTE

					________________________________

N.B.

- La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
- Le dichiarazioni di cui ai punti da c) a f) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall’articolo 38, comma 1 lettere b) e c) del D.lgs 12.04.2006, n. 163 e dai procuratori qualora sottoscrittori delle dichiarazioni costituenti la documentazione amministrativa e/o dell’offerta.